La pandemia: El gran negocio de la obras sociales y prepagas

/Dr. Ricardo Nadir Graciadio

Estamos viviendo un momento excepcional en la historia de la humanidad. Nadie hubiera imaginado hace apenas unos meses que este año estaríamos atravesando esta experiencia pandemica dominada por el aislamiento, el miedo y la incertidumbre. No obstante, lo inesperado de la situación no es suficiente justificación para no estar preparado para enfrentar situaciones extremas. Así como un buen deportista (ajedrecista, futbolista, tenista…) es el que se anticipa a la jugada y se coloca en el lugar donde se va a desarrollar la jugada siguiente, las economías desarrolladas incorporan instrumentos de política contracíclica para adelantar recursos que serán necesarios en crisis futuras, y una buena política de salud descansa sobre los componentes preventivos de la salud pública.

En este contexto las obras sociales tienen como rasgo fundamental su fragmentación y segmentación, que desde el financiamiento y su organización institucional deriva en una injustificada e injusta segmentación de derechos.

En el periodo desde abril de este año, en el marco de las medidas dispuestas por el coronavirus muchas aseguradoras de salud restringen las autorizaciones y postergan los pagos a prestadores 120 días, pese a cobrar las cuotas al 100%.

Esta medida restrictiva llevó a las obras sociales y las empresas de medicina prepaga a funcionar solo como corporaciones de emergencias, aseguran desalentando en la mayoría de los casos la desatención de las enfermedades que más muertes causan en el país.

En este momento las obras sociales y prepagas están restringiendo todas las autorizaciones, ”Los médicos tienen un montón de cirugías demoradas porque las prepagas no las autorizan bajo el fundamento de que estamos con el aislamiento preventivo obligatorio y que el afiliado se tiene que quedar en su casa y que si autorizan las cirugías, autorizan la circulación”, detalló la licenciada en Administración de empresas Alejandra Hernández, gerente general de H y H Servicios.

Existen hoy casos en los cuales debido al retardo y la inacción administrativa por parte de las obras sociales y las empresas de medicina prepaga, los profesionales médicos han debido  postergar la salud siete u ocho meses “configurando una locura”. Asimismo, la mayoría de las enfermedades requieren diagnóstico precoz, tratamiento y seguimiento porque, de lo contrario, progresan y los pacientes empeoran. Postergar todas esas autorizaciones y la atención, lo que realmente evita a la prepaga u obra social es la erogación de dinero, recortando de esa manera su gasto en pago de prestaciones.

En los meses que llevamos de pandemia  se presentaron proyectos legislativos para que se eleven informes detallados sobre los valores de las cuotas que cobran las prepagas, si se han autorizado aumentos, y para que se realice un descuento a los afiliados durante el lapso de la cuarentena, lo cierto es que se siguen cobrando las cuotas al 100%, mientras los servicios que prestan se ven limitados, constituyendo así  una estafa al no brindar coberturas amparándose en estas restricciones de aislamiento.

En otro orden de cosas resulta también agravante de esta situación  que los prestadores de salud han tenido que absorber el impacto de la inflación sin que los valores que cobran por las prestaciones sean actualizados desde comienzos de año.

Hoy por hoy, es normal entonces casos de prepagas que han decidido postergar sus pagos a 120 días.

"Observamos una reducción superior al 60% en la consulta espontánea de enfermedades agudas y crónicas. En tanto, existe una fuerte caída en prácticas médicas. Por ejemplo, las endoscopias digestivas se redujeron en un 80% y las cirugías generales en un 73%”, advirtió el doctor Edgardo Smecuol, presidente de la Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE).  

En el contexto de la pandemia también se produjo una disminución en la atención cardiológica mayor al 50%, incluidas las internaciones por emergencias y los procedimientos cardiovasculares. “De mantenerse la actual situación de sub-atención hasta octubre, podría haber en el país entre 6.000 y 9.000 muertes adicionales y prevenibles por afecciones cardiovasculares”, alertó el doctor José L. Navarro Estrada, presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC). 

Las áreas de Endocrinología y Diabetes también se vieron impactadas por la pandemia. “Estamos observando una tasa de abandono del tratamiento cercana al 35% en pacientes con diabetes: la pandemia y la cuarentena tienen consecuencias directas en la atención de patologías crónicas. Además, existe un riesgo aumentado en las enfermedades metabólicas y cardiovasculares relacionado con el cambio en los hábitos alimentarios, el aumento de peso y la reducción de la actividad física, que se estima en un 25 a 35%”, enfatizó la doctora Graciela Fuente, presidenta de la Sociedad Argentina de Diabetes.

El panorama en el área oncológica es, sin dudas, desolador: “La mortalidad por cáncer va a aumentar como consecuencia de la demora en acceder al diagnóstico y al tratamiento. Además, las sesiones programadas de quimioterapia y radioterapia se redujeron a un tercio. La pandemia de Covid-19 está teniendo un efecto disruptivo sobre la detección temprana del cáncer, de hecho se observa una caída del 70 al 80 % en mamografías y colonoscopias, entre otros procedimientos”, indicó el doctor José María Lastiri, presidente de la Asociación Argentina de Oncología Clínica.

En forma de ayuda extraordinaria y a los fines de paliar la situación imperante en 5 meses, para compensar la caída de la recaudación por efecto de la pandemia las obras sociales recibieron una compensación de $ 4.006 millones.

En agosto, y por quinto mes consecutivo, la Superintendencia de Servicios de Salud otorgó un aporte especial y extraordinario, esta vez de $ 502.752.299, a las obras sociales para compensar la menor recaudación que tuvieron durante agosto en medio de la pandemia y cuarentena de acuerdo a la Resolución 1070/2020 publicada este viernes en el Boletín Oficial.

En total 73 obras sociales reciben la diferencia entre la suma de recursos percibidos por aportes y contribuciones durante agosto de 2020 –que fueron de $ 3.127.211.225 – y la recaudación de marzo de 2020, que sumó $ 3.629.963.524, de acuerdo a la información brindada por la  Administración Federal de Ingresos Públicos.

 La medida de la Superintendencia se fundamenta en la Resolución N° 1397/20 del Ministerio de Salud que la autorizó a otorgar “un apoyo financiero a los Agentes del Seguro de Salud, con carácter excepcional y extraordinario, con recursos del Fondo de Emergencia y Asistencia, a fin de compensar la caída en la recaudación de aportes y contribuciones correspondiente al mes de julio de 2020 y los sucesivos meses, hasta tanto se levante en todo el país el aislamiento social, preventivo y obligatorio dispuesto en función de la pandemia de COVID-19 o se agoten los recursos existentes en el Fondo de Emergencia y Asistencia creado por el artículo 6° del Decreto N° 908/16, lo que ocurra primero.

Es claro que el sistema ha perdido los reducidos componentes solidarios y poco queda de social en estos seguros de salud. Parece más una intervención pública relacionada con las preferencias sociales (que considera al aseguramiento de servicios de atención de la salud como “bien meritorio”) que por argumentos orientados a la equidad y a la eficiencia. Las obras sociales sindicales reguladas por la Superintendencia de Servicios de Salud han demostrado (una vez más) su poder de incidencia en dicha institución. Los crecientes reclamos ante el impacto económico que ha tenido el aislamiento en la actividad económica y el empleo formal y, en consecuencia, en los niveles de recaudación de aportes y contribuciones han llevado a la compensación de la merma en la recaudación de abril de 2020 (esperándose nuevas compensaciones en los próximos meses) mediante recursos provenientes del Fondo Solidario de Redistribución -FSR- (Resolución 941/2020 MSAL y Resolución 465/2020 SSSALUD), creado con otros fines. Esta situación no hace más que replicar la distribución habitual de recursos entre obras sociales sin tomar en cuenta las necesidades de gastos de las diferentes entidades, en otras palabras, se compensa a las obras sociales según los diferentes niveles de recursos por afiliado en función de los ingresos y no de las necesidades (algo inadmisible en un sistema de seguridad social), sin tener en cuenta la existencia de obras sociales que actuán como “puente” para transferir recursos al sector privado de la salud sin ninguna incidencia en la prestación de servicios de salud a su población afiliada. Es claro, aunque no es una novedad, que la solidaridad que pregona el FSR queda sin efecto con este tipo de medidas. Si, en cambio, se decidiera apostar por la construcción de un sistema que no diferencie coberturas por nivel de ingresos ello demandaría la redefinición y actualización del PMO -Plan Medico Obligatorio-, entre otras reformas de importancia

Con relación al sector privado financiador la coyuntura reciente ha mostrado un clima de creciente conflictividad por parte de las Entidades de Medicina Prepaga asociadas a la pérdida de afiliados, ausencia de incrementos de cuota (si bien han logrado incrementos por encima de la inflación en los últimos años) y mayores gastos relacionados con un PMO cada vez más abultado. El rol central del subsector público en el manejo de la crisis y la concentración de la gestión de los recursos de todo el país (respiradores, drogas, testeos y en algún momento se había hablado de la gestión de las camas) ha generado incomodidades y temores en los dirigentes del sector sobre el manejo de su actividad. La proyección a corto plazo genera interrogantes dentro del sector sobre cómo los afiliados y los empleadores van a afrontar los pagos de bolsillo y aportes destinados al financiamiento de la salud privada. Debe tomarse nota, asimismo, que paralelamente el sector se ha visto beneficiado ante la caída en el consumo médico no COVID (menores consultas, prácticas, diagnósticos, intervenciones, entre otros). Por último, y estrechamente vinculado con lo anterior, la situación del sector prestador privado resulta problemática, ya que se ha visto especialmente afectado por la caída de la facturación ante la mencionada disminución de las prácticas, intervenciones y consultas

En conclusión la pandemia de COVID 19 nos dejará un nuevo paradigma y la necesidad para la Republica Argentina de diagramar un sistema de salud, más equitativo, más claro, mas controlado y de real y efectiva calidad en cuanto a la prestación del servicio de salud. Corresponderá al Congreso de la Nación estudiar los impactos de las medidas sobre la economía y debatir sobre las políticas adicionales necesarias para mitigar los efectos negativos de la cuarentena y para permitir la adaptación y la reducción de impactos en diferentes sectores.

El control más directo de la  debida asistencia  a las obras sociales debiera estar dirigida de tal manera de retrotraer el “descreme” progresivo que ha ocurrido desde mediados de los años noventa, poner un límite al uso privado del financiamiento compulsivo,  tender a dirigir el financiamiento en función de las necesidades de atención y no del ingreso de la población afiliada y fortalecer sus componentes solidarios. En todo caso, la asistencia al sector privado debe priorizar sus capacidades prestadoras en lugar de beneficiar instancias de intermediación innecesarias, costosas e ineficientes.